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有关执行新农合市级统筹建议

费由各县(市、区)新农合管理办公室(以下简称“合管办”每月向定点医疗机构核拨一次。即时结报,每月25日前与参合农民所在地合管办进行结算核拨。市市级和市外非即时结报的定点医疗机构或非定点医疗机构住院费用由农民先行垫付,然后回当地乡镇合管站或县(市)区合管办报销。

四)统一弥补范围

1各县(市、区)必需依照全省统一制定的新型农村合作医疗规定的住院目录、用药目录、诊疗范围严格审核。非疾病治疗项目,以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、逾越统一限价规范等而造成的不合理费用,新农合基金均不予支付。

2市级定点医疗机构要逐步实行即时结报。省、市、县、乡四级定点医疗机构住院享受现场直报制度。

3做好新农合基金弥补与公共卫生专项弥补的衔接。但合计弥补金额不得逾越住院封顶线和其实际医药总费用。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿,应由政府另行安排资金的基本公共服务项目、基本药物制度药差补偿、计划生育等不应纳入新农合补偿范围。

五)统一弥补政策

1全市实行门诊统筹和住院统筹相结合的弥补模式。依照“小病到乡镇。住院患者医药费用报销采取分级分段分比例加合的方法计算。

2全市统一参合农民住院报销的起付线。其中市内定点一级医疗卫生机构不低于100元、二级医疗卫生机构不低于200元、三级医疗卫生机构可定为400元。市外非定点医疗机构住院治疗的起付线可定为800元。起付线一年只计算一次,一年中同一病人因同一病症在不同级别医院住院的按最高级别医院的起付线计算。

3门诊弥补封顶线应不高于300元/人/年;住院全年弥补累计报销封顶线按当年农民人均纯收入的8倍计算。

4参合农民在弥补范围内的住院费用的弥补规范:乡镇卫生院就诊。

住院费用在起付线至3000元间段的弥补比例原则上不低于65%3000元至8000元间段的弥补比例不超过70%县级二级综合医疗机构就诊。

住院费用在400元至5000元间段的弥补比例为40%5000元至10000元间段的弥补比例为45%10000元以上的不超过50%市级三级定点综合医疗机构就诊。

市级与县级其他医疗卫生机构参照同级综合医疗机构执行,各县(市、区)社区卫生服务机构和惠民医院可比照乡镇卫生院执行。具体比例由各县(市、区)确定。

5参合农民在县(市、区)乡镇卫生院和社区卫生服务机构就医的单次费用超过3000元、县(市、区)二级医疗机构就医费用超越8000元、市级三级综合医疗机构就医费用超越10000元时。并暂停录入已发生的医药费用。医疗机构应及时告知患者,并演讲驻院合管员。经患者知情和合管办审核后,确因医学需要的超出费用可按原比例报销。对于过度治疗或确应转诊而未转诊的病人,其超出的费用适度降低报销比例5-10个百分点,具体实施细则由各县(市、区)制定。

住院费用在600元至10000元间段的弥补比例为35%10000元至30000元间段的弥补比例为40%30000元以上的为50%省里另有规定的按省里文件执行。6转诊到省级定点医疗机构就诊。

7慢性病费用报销按各县(市、区)慢性病专家鉴定委员会确定的慢性病病种和弥补方法执行。

8实施了单病种限价和临床路径管理并经考核认可的市级和县级医疗卫生机构可适当提高报销比例。

9未经转诊(急诊除外)市外定点医疗机构就诊的各段报销比例同比下

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