为进一步提高我县基本公共卫生服务均等化水平，突出高血压、2型糖尿病和重性精神疾病(以下简称“三病”)等重点疾病的防治，提高“三病”的发现率、规范管理率和控制率，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，建立完善的长效运行机制，特制定本实施方案。
一、工作目标
（一）总体目标
通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）具体目标
1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。
重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。
2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。
3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。
4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。
二、实施步骤
（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）
1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。
2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。
3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。
（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）
1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。
2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。
3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。
4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。
（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）
召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。
（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）
1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。
2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。
3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访