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城镇居民保险管理规则

院发票单据等,到市医疗保险经办机构办理结算手续。
  第二十二条 定点医疗机构与参保人员结算医疗费后,属于基金支付的部分,由市医疗保险经办机构审核后按规定拨付。
  第七章 基金管理
  第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行单独核算,封闭运行,专项用于城镇居民基本医疗保险。
  社会保险经办机构所需经费由财政预算安排,不得从基金中提取。
  第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金,按照国家规定的存款利率记息。
  第二十五条 社会保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部管理制度,实行基金超支预警报告制度。
  第二十六条 社会保险经办机构应当建立健全内部审计制度,加强基金收支管理,并接受市审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查。
  第八章 定点医疗机构的管理
  第二十七条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。符合城镇职工定点医疗机构条件,愿意承担城镇居民基本医疗保险定点服务的医疗机构,可向市劳动保障部门提出申请,经市劳动保障部门审核,符合条件的,与市医疗保险经办机构签定医疗服务协议。城镇居民定点医疗机构名单由市医疗保险经办机构定期向社会公布。
  第二十八条 定点医疗机构应当认真核对参保人员信息,做到人证统一,严格掌握疾病入院指征和住院标准,不得以任何理由拒绝、推诿符合入院指征的参保人员住院治疗。
  定点医疗机构应当规范记载参保人员住院期间的各项费用,及时向医疗保险经办机构传递相关数据,并向参保人员提供住院费用“日清单”,建立医疗费用计算机自助查询系统。
  定点医疗机构应当严格执行城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。参保人员因病确需使用自费的药品、诊疗项目及医用材料时,定点医疗机构必须履行告知义务并签订《合肥市城镇居民基本医疗保险病人自费项目知情同意书》。参保人员出院时,其住院期间医疗费用结算清单须经参保人员或代理人核实并签字确认。
  定点医疗机构不得采取虚假住院、冒名住院、挂床住院、诱导住院、降低入院标准、虚开药物和诊疗项目、将城镇居民基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品或其他物品、滥用药物等方式套取城镇居民基本医疗保险基金。
  第九章 法律责任
  第二十九条 定点医疗机构及其工作人员有违反本规定第二十八条情形之一的,由市医疗保险经办机构责令限期改正,其中违反第四款规定情形的,医疗保险经办机构还应拒付或追回所发生的相应费用,同时暂缓基本医疗保险基金的拨付;情节严重的,终止医疗服务协议,对定点医疗机构主要负责人由主管部门给予相应行政处分直至降级、撤职。
  第三十条 参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,医疗保险经办机构应当追回所发生的相应费用,并暂停当年享受城镇居民基本医疗保险待遇资格,暂停期间发生的医疗费用由本人承担;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第三十一条 医疗保险经办机构工作人员在工作中滥用职权、徇私舞弊、索贿受贿,以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的,由医疗保险经办机构追回损失,并由劳动保障部门对直接负责的主管人员及其直接责任人给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

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