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城镇职工医疗制度

加支付”办法支付。具体支付比例见下表:

    第三十条 建立职工大病统筹基金。凡参加城镇职工基本医疗保险的,必须参加职工大病医疗费统筹。大病医疗统筹基金按每人每年80元缴纳,由用人单位和参保人员各负担一半,用于解决统筹基金最高支付限额以上、15万元以下的大病医疗费(其中大病统筹基金支付70%,个人负担30%)。超过15万元以上的医疗费用可通过企业补充医疗保险、职工互助保险、商业保险以及社会救助等途径解决。职工大病统筹基金由医疗保险经办机构单独列帐管理,具体办法另行制定。

    第三十一条 因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工和异地安置的退休人员,其门诊医疗费用实行定额包干管理,标准为本人年度个人帐户划入资金;住院医疗费用报销办法同市内参保人员。

    第三十二条 严格转诊转院审批制度。参保人员因病情严重确需转诊转院治疗的,应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转诊转院人员在本统筹地区以外发生的住院医疗费用个人先自付15%后,余下部分再按第二十九条(三)执行。具体办法另行制定。凡未经批准私自转诊转院所发生的医疗费,医疗保险基金不予支付。

    第三十三条 参保人员因公出差或法定假期和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用,凭异地乡镇以上公立医疗机构的医疗费用有效单据、出院手续及用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件),按基本医疗保险有关规定报销,其医疗费用个人先自付10%后,余下部分再按第二十九条(三)执行。
    单位短期(不足一年)赴统筹地区外施工的作业人员,适用本条规定。

    第三十四条 参保人员在本统筹地区住院期间确需实施特殊检查、特殊治疗,且符合*省劳动和社会保障厅《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》中“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围”的,年内首次进行特殊检查、特殊治疗需自付30%,统筹基金支付70%;年内以后每次自付40%,统筹基金支付60%。转往统筹地区以外住院治疗期间需特殊检查、特殊治疗的,个人自付比例相应提高10个百分点。

    第三十五条 定点医疗机构、药店和参保人员应严格遵守《*省基本医疗保险诊疗项目范围》、《*省基本医疗保险药品目录》、《*市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务和药品费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第三十六条 违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用和供养直系亲属的医疗费用,按有关规定办理,基本医疗保险基金不予支付。

    第三十七条 因公出国或者赴*、*、*地区期间发生的医疗费用,超过本统筹地区病种平均医疗费用部分由派出单位支付,基本医疗保险基金不予支付。

    第三十八条 本办法实施后,用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由原单位、原渠道解决。

    第五章 医疗保险服务管理

   

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