您现在的位置: 中国作文网 >> 应用文写作范文 >> 规章制度 >> 医院工作制度 >> 正文
住院病历书写内容及要求制度

性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)死亡原因、死亡诊断。

六、对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录是指继入院记录之后。

一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。

1.病例特点:包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征.

2.拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断:提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,根据病例特点。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。

3.诊疗计划:提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际。交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

六)转科记录是指患者住院期间需要转科时。由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

七)阶段小结是指患者住院时间较长。由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

八)抢救记录是指患者病情危重。未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] 下一页


  • 上一个应用文写作范文:
  • 下一个应用文写作范文: 没有了
  • 最新热点 最新推荐 相关文章
     农民增收工作规则
       农村医疗救助工作规则
       水土防控监督管理办法
       支持地方经济发展管理办法
       改善农村支付环境管理办法
       农村特色产业发展管理办法
       城镇医疗救助管理办法
       疫苗计划报损管理办法
       中医病历书写规范管理办法
       建设现场公示管理办法
     
    物理课题结题报告
    县委副书记政法综治领导干部集训…
    电力局先进事迹汇报演讲
    奔跑同学教案
    学习中共中央开展党员干部学习教…
    果业建设考核管理办法
    中学生迎奥运演讲我与奥运中英对…
    档案局年终总结
    运政管理年终总结
    坚持四化拓宽小城镇建设融资渠道…
    中医病历书写规范管理办法
    职工医疗保险住院费结算管理
    住院病人告知书
    乡镇孕妇住院补贴实施方案
    乡镇孕妇住院补贴工作方案
    镇卫生院病菌防治工作方案
    医院出院病人随访制度
    医院病人投诉处理制度
    县公疗医院病人投诉处理制度
    医院住院医生管理办法
    医院工作制度

    Copyright 2010-2012 © 中国作文网  All rights reserved