城区城镇居民基本医疗保障工作领导小组按照相关规定和程序择优确定。再保险具体事项由区城医办与商业保险公司商议确定,由区社保局与商业保险公司签约。再保险险种有:在校生平安保险、在校生平安保险附加意外伤害医疗保险、城镇居民在校生住院医疗保障、在校生校园意外伤害保险。
(二)再保险项目、内容、服务、期限、责任等由区社保局与商业保险公司作详尽的约定;区社保局负责制定城区在校生基本医疗保障报销工作流程。要本着以人为本、服务至上、效率优先原则,协调和落实好协议内容。
(三)承保商业保险公司要按照约定的责任,对承保《柯城区城镇居民基本医疗保障试行办法》规定的疾病住院医疗费用,原则上以区社保局审核为准。承保商业保险公司要严格执行政策规定,按章行事,以服务优质、信誉至上为准则,履行理赔责任,并协助做好在校生的医保工作。
(四)在校学生基本医疗保障待遇标准:
1.在校生平安保险:参保学生在保险期限内,因疾病或因遭受意外伤害死亡,给付身故保障金10000元;因遭受意外伤害残疾,按以下比例给付残疾保障金,最高以10000元为限。(根据中国人民银行*年《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定
2.在校生平安保险附加意外伤害医疗保险:学生在保险期限内,遭受意外伤害在定点医疗机构诊疗(包括门诊和住院治疗 )产生的费用,经核准的有效医疗费用自付50元后按80%报销,一个医保年度最高保障额为6000元,超出部分的住院医疗费进入《城镇居民在校生住院医疗保障》,按政策规定给予报销。
3.城镇居民在校生住院医疗保障:学生在保险期限内遭受意外伤害或者因疾病住院治疗产生的费用,最高保障80000元。
(1)起付标准 学生遭受意外伤害或因疾病住院治疗的,起付线为三级医院500元,二级医院300元,一级医院200元。特殊病种门诊年度内一次起付标准500元。
①急诊留院观察后直接住院的,起付标准按一次计算。留院观察后未住院的,不作住院计。
②住院期间发生转院的,起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时,起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院时,起付标准不作调整。
③特殊病种的特殊门诊治疗费用每3个月结算一次,年度内一次起付标准500元。
④设立家庭病床以后住院或出院以后设家庭病床的,起付标准均应分别计算。家庭病床的设立不跨年度,每半年计算一次起付标准,每次的起付标准按所在治疗医院等级计算。
⑤参保学生经区社保局核准转外地定点医疗机构就医,其符合城镇居民基本医疗保障资金支付范围的医疗费,先由个人按以下比例自负,再按规定比例进行结算:省内定点医院8%、省内其他医院及省外医院15%。
⑥住院期间跨医保年度的,起付标准按出院结算日的医保年度计算。
(2)学生遭受意外伤害或因疾病住院治疗的具体报销比例为:
报销金额分段标准 报销比例
起付标准以上至10000元部分 支付60%
10001元至200