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医疗保险稽核总结材料

,凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。对居外人员,规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。
4、不断规范财务制度,使医保基金更加完整和安全。一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行对帐,检查各项存款与银行对帐单是否一致,并作出银行余额调节表,在银行设立收入户存款作为过渡户,每月上旬上解财政专户存款,每个月及时审核原始凭证,填制记帐凭证,登记各类明细帐、总帐,定期和财政部门对帐,每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表,确保会计数据的及时性和正确性。二是坚持收支两条线治理。按时上解医保基金,对征收的各项基金纳入财政专户,实行收支两条线治理,保证统账分开,专款专用,分别核算,分别治理。三是建立医保基金预警制度。超前规划,科学猜测,每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率,及时发现问题,把风险化解在萌芽阶段,确保医保基金收支平衡,留有结余,基金运行安全平稳,不出风险。
三、存在的主要问题:
1、扩面工作压力很大,三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属

企业参保困难。目前,我县县属企业200多家,参保不到20家,还有近三万人没有参保,其中退休人员7000多人。县属企业因经济效益差,工资发放不正常,养老保险费连年拖欠,因此再参加医疗保险十分困难,改制、破产企业的退休及不足五年退休人员,因企业资不抵债,虽我县的参保费用很低,但也无钱参加医疗保险,因此我县面临的扩面压力将加大。
2、县财政负担的单位工资基数偏低,造成参保人员待遇较低。目前,我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险,但因为县财政紧张,每年调资部分,没有相应调整,实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次,年底前往往不到位,造成当期征缴率偏低,12月前单建统筹征缴率仅达60。
3、保障水平层次不高,较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响,单位经济效益的影响,我县公务员医疗补助政策难以实行,单位补充医疗保险还没有普遍开展,目前我县医疗保险水平还很低,还不能满足人们较高层次的医疗需求。
4、医疗机构违规现象时有发生,难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史,存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。非凡是住院乱收费情况比较严重,抽查发现,定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象,在我们指出后,虽有所好转,但也不尽如人意,人均住院费用仍然偏高,个人负担加重,引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。
5、转外住院病人医疗费用增长过快,监管力度较弱。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动,违规操作,致使医疗费用增长过快,居高不下。分析发现,除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外,转外医疗机构还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象,既加重了病人的个人负担,又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保经办单位来说,治理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督治理力度,把不合理费用尽快降下来,但对转外医院的监管就显得力不从心,无从下手。
四、下一步打算:
1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划,不断扩大覆盖面,确保三

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