医疗保险稽核总结材料
构,一视同仁,不分民营私营,只要符合定点要求,一律准入,从而达到加强竞争,降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通,对严重违规和屡次违规的定点机构,严格处罚,直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查门诊病人病历治理是否规范,记录是否完整,处方量是否符合要求,是否以药换药、以药换物等,使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象
得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为,组织专人,定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等,杜绝各项不合理的收费,达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关,从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则,不徇私情,对亲朋好友和普通病人,做到一视同仁,凡不符合医保规定的待遇,果断不予审批,凡不符合医保规定的费用,果断不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局,对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围绕组织治理、门诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机治理、病人投诉等十个项目,通过听汇报、看资料、访病人、答问卷等方式,结合平时检查,对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评选打分。对不按医保制度因病施治,提前让病人出院的,发现一例处以5000元罚款;分解住院、挂床住院的,发现一例处以5000元至10000元罚款;以药换药的,发现一例罚款500元;以药换保健品的,发现一例罚款1000元;对违反就医程序,未严格核对证、历、卡,使病人冒名就诊,造成基金流失的,发现一例视情节轻重,处以1000元以上至10000元以下的罚款。对年终考评得分较少的医疗机构,我们还扣除10的风险金,对得分较高的,我们视基金情况予以奖励。七是发现违规问题及时进行处理。在*年3月份的日常检查中,我们发现康云药店存在严重的违规行为,3月16日,康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下,采取分解处方的方法,为一购药人分解处方15张,总额达3036元,严重违反了我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神,及时作出决定,月结算时拒付康云药店该笔不合理费用,并通报全县。3、不断健全医保制度,使各种投机骗保者无空可钻。一是及时设置统筹基金享受门槛。我县医保启动之时,未设置首次参保者享受医保待遇的时间,即何时参保,何时享受医保待遇,致使有的单位、职工心存侥幸,年轻时、无病时,不参加医疗保险,患病时,突击参加医疗保险,以骗取医疗保险待遇。为封堵这一漏洞,防止基金流失,我们对首次参保单位,及时设置了统筹基金享受门槛,即缴费6个月后,方可享受医疗保险统筹基金支付待遇,参保单位和职工中断缴费期间,停止享受由统筹基金支付的医保待遇,以后续保时,应补齐中断期间的医疗保险费,缴费3个月后,方可享受医保统筹基金支付待遇,中断缴费期间发生的医疗费用由单位和个人自负,中断期间不补缴的,续保后的医疗保险待遇视同首次参保。二是制定完善的就医制度。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度,指导他们求医问药,规范了参保人员的就医行为,节约了有限的基金。如对慢性病人员规定,凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用ic卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时,其用药应与相关病种药品相对应,超出范围部分,费用自理,不予报销。对转外人员规定
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