报手续和结报程序,做好相关保险经办机构的对接工作,防止套取和骗取补偿金。
另外为了满足参保农民多层次的需要,新型农村合作医疗可以根据参保农民经
济收入的不同,设置不同的筹资水平、不同报销比例、不同报销最高限额的多种福利包,供农民自主选择。要让新型农村合作医疗这项“民心”工程,真正深得人心,让老百姓真正得实惠,千万不能伤民心、损民利。
2门诊医药费与住院医药费补偿的关系
新型农村合作医疗试点工作中,我们要正确处理参保农民的门诊医药费与住院医药费补偿的关系。笔者所知,有些试点县(市)合作医疗章程规定,只补偿参保农民的住院医药费而不补偿门诊医药费;有些试点县(市)合作医疗参保农民门诊医药费虽然可以补偿,但条件比较苛刻,简称“一高二低两不补”。一是门诊医疗费比住院医疗费起报点高;二是门诊医疗费比住院医疗费补偿比例低(门诊补偿比例一般在10~25,而住院补偿比例一般在25~50);三是门诊医疗费比住院医疗费补偿最高封顶低(门诊补偿最高封顶一般为500
~1500元,而住院补偿最高封顶可达15000~30000元);四是门诊只补偿药费,而不补偿检查费、治疗费等其它发生的费用,而住院补偿的范围就广泛得多;五是非凡病种(如癌症、尿毒症等)的门诊血透、化疗、放疗等费用参照住院补偿,其它一般疾病门诊费用则不予补偿。
上述情况其理由是:“合作医疗补大不补小”,参保农民对此意见比较大。“保大”与“保小”只能相对而言,不能一概而论。“大”与“小”因人因地而异,对于贫困地区贫困农民来说,有时即使是小病,医疗费用哪怕是几百元、几千元,也是不堪重负,对于这类人群来说,即使小也是大。而对于经济发达地区、经济条件较好的农民来说,几千元,甚至上万元的医疗费用负担,也许仍然能承受,并不感到是大。我们不能片面强调保大不保小,也不能片面地把住院与门诊作为划分大病与小病的唯一标准,而忽略参保农民的受益面和积极性,忽略新型农村合作医疗的互助性。新型农村合作医疗要充分重视那些贫困人群,有关章程补偿规定要向贫困人群倾斜,要真正让贫困人群患病能够看得起,而不致于因病致穷,因病返贫。新型农村合作医疗假如没有广大农民的积极参与,只靠政府投入将难以长期坚持和发展,就有可能返回到从前的老路,春办秋倒。
假如不能正确处理参保农民门诊医药费与住院医药费补偿的关系,还会导致参保人弄虚作假。试点工作中我们发现有些参保农民门诊就医时,为了获得与住院病人补偿的同等待遇,他们要求农村卫生院不开门诊票据而开具住院票据,填写假出院小结、开具假住院记账单。医疗单位虽然感到为难,但为了争取病员还是违心地做,甚至适当收取住院费,形成了医院和患者“医患合谋、各取所需”。
假如门诊医药费与住院医药费补偿关系处理不好,还轻易引导农民小病大治、无病呻吟。本来病情根本不需要住院治疗,为了得到住院补偿费用待遇,农民不得不住院治疗。这样既增加了农民经济负担,也浪费了卫生资源,同时增加了合作医疗经费支出。因而我们在制定合作医疗章程时要慎之又慎,门诊、住院一定要统筹兼顾,既要补大也要兼顾补小,不能只补偿住院不补偿门诊。门诊与住院的起报点、补偿比例、封顶线、补偿项目范围、补偿标准要控制在一个相对比较合理的范围。起报点与最高封顶线既不能偏高也不能偏低,假如起报点偏高最高封顶线偏低,则会影响参保农民受益面和积极性;起报点偏低封顶线偏高,合作医疗筹集的资金又难以承受、轻易出险。要根据不同等级医院设置不同的起报点,不同的补偿比例;要做到有紧有松、有高有低,松紧适度、高低恰到好处